Le modèle cognitivo-comportemental de l’insomnie et le plan de traitement

L’insomnie se développe généralement sous la forme d’un cercle vicieux.

1. Facteurs prédisposants

Les sujets qui développent de l’insomnie primaire présenteraient certains facteurs prédisposants. On mentionne la tendance à souffrir de symptômes dépressifs, à être plus facilement éveillable, hypervigilant, anxieux... En fait, la plupart des psychopathologies augmentent la vulnérabilité à l’insomnie.

Une surestimation de l’importance du sommeil, du besoin de contrôle du sommeil et une faible tolérance à l’inconfort ou à l’incertitude sont possiblement des facteurs cognitifs préalables à l’insomnie qui en augmentent le risque.

· Tendance à l’hypervigilance

· «Terrain anxiodépressif»

· Psychopathologie

· Surestimation de l’importance du sommeil et autres croyances erronées concernant le sommeil

2. Facteurs précipitants

La majorité des insomniaques chroniques peuvent identifier un facteur de stress associé au début de l’insomnie. Il peut s’agir d’un événement stressant, d’un épisode dépressif ou d’une condition médicale.

En présence de danger, il est normal et même souhaitable que notre cerveau favorise la vigilance et minimise le sommeil, surtout le sommeil profond au cours duquel on est plus vulnérable. Cette caractéristique a sans doute favorisé la préservation de l’espèce. La réaction physiologique à une menace éventuelle ou hypothétique semble très similaire à celle qu’on observe face à un danger imminent.

Ainsi donc notre corps réagit davantage au danger tel qu’il est perçu qu’au danger réel. C’est sans doute la raison pour laquelle les cognitions sont des médiateurs importants entre les facteurs de stress et leur impact sur le sommeil.

· Événements stressants

· Épisode dépressif majeur

· Trouble d’adaptation...

· Condition médicale

3. Facteurs perpétuants

Les facteurs précipitants ont provoqué une insomnie aiguë. La personne prédisposée aura alors tendance à présenter plusieurs distorsions cognitives dont voici quelques exemples :

· Concentration sur les conséquences négatives de l’insomnie (abstraction sélective)

· Attribution aux problèmes de sommeil de difficultés qui n’y sont pas nécessairement reliées (fausses attributions, conclusions hâtives)

· Surestimation de la gravité des conséquences (dramatisation)

· Surestimation de l’insomnie elle-même (en effet, les patients insomniaques sous-estiment de façon importante leur nombre d’heures de sommeil, et ce, même lorsqu’ils savent que leur sommeil a été enregistré).

Ces distorsions cognitives alimentent l’anxiété de performance et d’anticipation. L’anxiété augmente le niveau de vigilance et vient directement aggraver les difficultés de sommeil. De plus, cette anxiété aura tendance à engendrer des comportements mésadaptés. En l’occurrence, la personne aura souvent tendance à essayer de compenser en restant au lit plus longtemps, en luttant contre l’insomnie ou en évitant de se relever lorsque l’endormissement tarde à venir. Ces comportements vont diminuer d’autant l’efficacité du sommeil. Le lit et la chambre, au lieu d’être associés au sommeil, deviennent associés à l’insomnie (conditionnement classique). C’est la raison pour laquelle les insomniaques chroniques s’endorment souvent plus facilement dans un fauteuil ou chez des amis que dans leur propre lit.

Une fois ce stade atteint, la disparition des facteurs précipitants ne suffira généralement plus à mettre fin à l’insomnie. Les facteurs perpétuants sont devenus suffisants pour entretenir l’insomnie, raison pour laquelle cette dernière pourra perdurer plusieurs années après que les facteurs précipitants aient disparus. C’est à cause de cette absence ou de la disparition des facteurs précipitants immédiats qu’on la nomme : insomnie primaire.

· Inquiétudes démesurées concernant cette insomnie

· Aggravation des problèmes de sommeil

· Anxiété de performance et d’anticipation

· Association lit-insomnie plutôt que lit-sommeil

· Tentative de compensation en restant au lit

Plan de traitement

Voici les huit étapes du traitement cognitivo-comportemental de l’insomnie primaire :

1) L’évaluation

2) L’information au patient

· Stades et cycles de sommeil

· Fonctions du sommeil

· Qu’est-ce qu’une nuit « normale » de sommeil ?

3) Modèle cognitivo-comportemental de l’insomnie primaire

4) Fixer des objectifs réalistes et préparer un plan de traitement

5) Hygiène du sommeil

6) Restriction du sommeil et contrôle des stimuli

7) Aspects cognitifs

· Présentation du modèle cognitif

· Identification des pensées dysfonctionnelles concernant le sommeil

· Restructuration cognitive

· Techniques de résolution de problèmes

8) Maintien

· Entrevue de consolidation

· Résumé de thérapie

· Fiche thérapeutique